Приложение 3
к Приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 391
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РАБОТА ВРАЧА - ПСИХОТЕРАПЕВТА И МЕДИЦИНСКОГО
ПСИХОЛОГА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БРИГАДЕ СПЕЦИАЛИСТОВ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ
И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Вопрос о взаимодействии врачей, медицинских психологов и
других специалистов является в настоящее время одним из наиболее
важных при организации работы учреждений, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь. С одной стороны,
это связано с осложнением современных медицинских технологий в
области охраны психического здоровья, а с другой - с
дифференциацией медицинских и иных специальностей. В медицинских
учреждениях увеличилось число специалистов немедицинского профиля,
работающих непосредственно с пациентами. Помимо врачей различных
специальностей в лечебном процессе участвуют медицинские
психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники,
дефектологи, логопеды и др.
Существенные изменения в отечественной психиатрии в
направлении более активного использования современных
биопсихосоциальных моделей психических расстройств приводят,
соответственно, к расширению психотерапевтической и социальной
помощи больным. Акцентирование, наряду с биологическими,
психологических и социальных аспектов нервно-психических
расстройств обусловило возрастание роли врача - психотерапевта и
медицинского психолога в психиатрии и необходимость введения
специальности социального работника.
При условии работы в терапевтической бригаде, руководимой
психиатром, а также при условии последипломной подготовки по
психотерапии в соответствии с основными требованиями к
дополнительной подготовке по медицинской психологии последний
может участвовать в процессе психотерапии психически больных.
Содержание последипломной подготовки медицинских психологов по
психотерапии, в основном, совпадает с таковым у психиатров.
В целом, подготовка медицинского психолога в области
психиатрии, опыт работы с больными дают ему необходимые знания,
позволяющие оценивать состояние больного и, в случае
необходимости, оперативно адресовать больного к психиатру,
возглавляющему бригадное ведение больного.
Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных
клиник, свидетельствующий о значительном повышении эффективности
лечебно-реабилитационных мероприятий при установлении истинно
партнерских взаимоотношений между врачом и психологом.
Более активная роль медицинского психолога в лечебно -
реабилитационном процессе соответствует современным представлениям
о биопсихической сущности болезни и лечения. Усиление роли
медицинской психологии в психиатрической и психотерапевтической
практике диктует холистический (целостный) подход в медицине,
который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой
бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и
реабилитации, направленных на восстановление личностного и
социального статуса больного.
При бригадной форме врач, медицинский психолог, специалист по
социальной работе и др. рассматривают клинико-терапевтические
явления под различным углом зрения с позиции своих специальностей,
взаимно дополняя друг друга.
В связи с задачами терапии и реабилитации повышается роль
современной многосетевой (многомерной) диагностики, поскольку
только клинический подход не учитывает все возможные
биопсихосоциальные факторы болезни. Комплексная оценка состояния
больного при многоосевой диагностике включает в себя анализ
следующих данных: клинико-функциональных (нозологический и
синдромологический диагноз с использованием существующих
классификаций и критериев, ведущий синдром, актуальное
психологическое состояние во взаимосвязи с приводимой терапией,
отражающие степень ремиссии или компенсации), профессионально -
трудовых (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень
инвалидизации и др.), социально-бытовых (степень адаптации и
актуальная ситуация в семейной и несемейной сферах общения),
психологических ( наличие и степень выраженности акцентуаций
характера и патохарактерологических особенностей, особенности
внутренней картины болезни, наличие и характер мотивации к участию
в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Это позволяет
сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план
лечения, включая весь необходимый комплекс медико- и
социореабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная,
групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.), в
конечном счете имеющий своей целью возвращение больного в
общество.
Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только
содружественной работой психиатра, психотерапевта, медицинского
психолога, специалиста по социальной работе и юриста.
Синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная
терапевтическая программа определяется врачом психиатром и
врачом - психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно -
реабилитацинной программы разрабатывается совместно с медицинским
психологом и специалистами по социальной работе с учетом
клинических данных, предоставляемых лечащим врачом, несущим
ответственность за лечение больного в целом.
В связи с усилением внимания психиатрических учреждений к
пограничным контингентам больных, число которых возрастает,
меняется стиль работы с ними основных структурных подразделений
психиатрической службы. Закон Российской Федерации "О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
возлагает на психиатрические учреждения (подразделения)
ответственность за социальную реабилитацию и ресоциализацию
различных контингентов больных. Меняется содержание
психиатрической и психотерапевтической помощи, все большее
внимание в которых уделяется социопсихотерапевтическим формам
воздействия, направленным на гуманизацию этих видов помощи. В этом
особая роль принадлежит специалистам по социальной работе, которые
приходят на смену средним медработникам, участвующим в оказании
социальной помощи. Возрастает значимость социальной помощи,
необходимость разработки стратегии, тактики и новых технологий ее
оказания.
Ниже представлен примерный перечень основных характеристик и
функциональных обязанностей специалистов, взаимодействующих при
оказании помощи больным в психиатрических и психотерапевтических
учреждениях (см. также приложения 1 - 12 к Приказу
Минздравмедпрома России от 30.10.95 N 294).
Врач - психиатр
Образование высшее медицинское.
Контингенты обслуживания: лица, страдающие психическими
расстройствами и нуждающиеся в стационарной или полустационарной
помощи, консультативно-лечебной помощи или диспансерном
наблюдении.
К основным особенностям относится организация терапевтического
процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании
психиатрической помощи.
Врач - психотерапевт
Образование высшее медицинское. Специализация по психиатрии.
Стаж практической работы в качестве врача - психиатра не менее
3 лет.
Контингенты обслуживания: больные неврозами, другими
пограничными психическими и психосоматическими расстройствами.
Больные с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, вне
обострения. Больные, нуждающиеся в консультативной лечебной
помощи. Основные обязанности при самостоятельной работе в качестве
ведущего специалиста, работающего во взаимодействии с медицинским
психологом, специалистом по социальной работе и др.
Определяет план ведения и обследования пациента. Осуществляет
консультативную работу по оценке неотложных состояний при разборе
сложных случаев для диагностики и терапии. Внедряет в практику
современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики
и психогигиены.
Медицинский психолог
Образование высшее психологическое. Подготовка по медицинской
психологии.
Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие
по направлению врача психодиагностических исследований и
психологической коррекции. Основные обязанности: по направлению
врача проводит психодиагностические исследования и длящиеся
диагностические наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание
лицам с факторами риска психических расстройств, в основе которых
лежат патопсихологические и патогенные поведенческие стереотипы.
Совместно с врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные
программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов,
выполняет работу по профориентации пациентов с учетом их
ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и
актуальных планов. По направлению врача осуществляет мероприятия
по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому
консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и
медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и
бытовых психологических проблем. Проводит работу по обучению
медицинского персонала в области медицинской, социальной
психологии и деонтологии. Совместно с врачом оценивает
эффективность проводимых психологических, лечебных и
профилактических мероприятий. Оформляет документацию
установленного образца. Внедряет в практику современные методы
психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции,
психологического консультирования.
Специалист по социальной работе
Образование высшее по специальности.
Контингенты обслуживания: все контингенты больных, требующие
социальной помощи.
Основные обязанности: по направлению врача организует
индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на
улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных
навыков, проведение мероприятий по социально-правовой защите
пациентов, взаимодействие учреждения с организациями, оказывающими
социальную помощь.
Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы
социальной реабилитации пациентов. Совместно с врачом, медицинским
психологом и социальным работником создает терапевтическую среду,
терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам,
осуществляет клубную работу. По направлению врача занимается
повышением уровня социальной адаптации пациентов, формированием у
них ответственности за свое социальное поведение, разрабатывает и
организует мероприятия по их социальной защите и поддержке, их
трудовому и бытовому устройству. Определяет формы работы
социальных работников по улучшению социального функционирования
пациентов в семье, школе, неформальных группах, производственных
коллективах и др. Организует взаимодействие учреждения со
средствами массовой информации и населением с целью формирования
адекватного отношения к лицам, страдающим психическими
расстройствами. Организует учебу и осуществляет консультативную и
организационно-методическую помощь социальным работникам
учреждения. Оформляет документацию установленного образца.
Внедряет в практику современные методы социальной работы.
Основные принципы взаимодействия специалистов
в учреждениях, оказывающих психиатрическую
и психотерапевтическую помощь
1) Взаимодействие специалистов при оказании психиатрической и
психотерапевтической помощи осуществляется, как правило, в рамках
лечебно-реабилитационной бригады, в которую, кроме перечисленных
основных специалистов, могут входить юрист, средний медицинский
персонал, социальный работник, работник лечебно-производственных
(трудовых) мастерских, лечебно-производственных предприятий,
специальных цехов и участков и др.
2) Общее руководство всеми диагностическими, лечебными и
реабилитационными мероприятиями осуществляется руководителем
бригады - лечащим врачом.
3) Комплекс мероприятий, проводимый бригадой по отношению к
пациенту, осуществляется на основании индивидуальной лечебной и
реабилитационной программы, которая разрабатывается с участием
всех основных специалистов (врач, медицинский психолог, специалист
по социальной работе), входящих в бригаду, приобщается к
медицинской документации пациента вместе с отчетами о проведенных
мероприятиях.
4) Индивидуальная лечебная и реабилитационная программа
определяется с использованием многоосевой (многомерной)
диагностики.
5) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной
программы специалисты действуют в пределах своей компетенции с
учетом стандартов оказания психиатрической и психотерапевтической
помощи и медицинских технологий.
6) При реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной
программы каждый специалист непосредственно отвечает за качество
проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных
мероприятий в пределах своей компетенции.
7) В зависимости от конкретного диагноза и состояния больного
меняется основная нагрузка и степень участия указанных
специалистов. На стадии доминирования психопатологической
симптоматики ведущая роль принадлежит врачу - психиатру, на стадии
становления ремиссии возрастает роль врача - психотерапевта и
медицинского психолога, при последующем решении
социореабилитационных задач - специалиста по социальной работе.
Медицинский психолог участвует на всех стадиях лечебного и
реабилитационного процесса в зависимости от возникающих
психодиагностических и психокоррекционных задач.
8) Для работы с детьми и подростками комплектуются бригады из
тех же специалистов, прошедших подготовку для работы с данным
контингентом.
9) Взаимодействие различных специалистов при оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи населению
предполагает организацию и проведение совместных мероприятий,
частота и способы реализации которых определяются особенностями
деятельности конкретного лечебно-профилактического учреждения,
конкретным содержанием лечебной и реабилитационной программы.
Обязательными элементами взаимодействия является ведение единой
медицинской документации пациента, в которую включаются отчеты о
проведении всех мероприятий, результаты совместных периодических
обсуждений программы. Разработанная и принятая в установленном
порядке, последняя имеет специальные разделы для протоколирования
всего объема данных. Медицинская документация хранится в
соответствии с принятыми нормативами. К ней имеют свободный доступ
все основные участники процесса лечения и реабилитации.
10) Рабочие встречи всех участников бригады проводятся по
графику, определенному руководителем бригады. Содержанием таких
встреч являются обсуждения актуального состояния пациента и его
динамики в процессе реализации лечебной или реабилитационной
программы, особенностей участия пациента в мероприятиях,
проводимых различными специалистами, а также планов дальнейшего
ведения пациента.
Отчеты специалистов перед руководителем бригады имеют цель
более глубокого анализа различных аспектов состояния пациента,
влияния конкретных мероприятий на эффективность его лечения и
реабилитации.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 4
к Приказу Минздрава РФ
от 26 ноября 1996 г. N 391
ПОЛОЖЕНИЕ
О ФЕДЕРАЛЬНОМ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИМ ЦЕНТРЕ ПО ПСИХОТЕРАПИИ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
1. Общие положения
1.1. Функции Федерального научно-методического центра по
психотерапии и медицинской психологии (далее именуется - Центр)
осуществляет отделение неврозов и психотерапии научно -
исследовательского психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) в сотрудничестве с
лабораторией клинической психологии того же института.
1.2. Руководство Центром возлагается на руководителя отделения
неврозов и психотерапии научно-исследовательского
психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.
1.3. В своей работе Центр непосредственно подчиняется
директору научно-исследовательского психоневрологического
института им. В.М. Бехтерева.
1.4. Клинические базы Центра определяются в пределах научно -
исследовательского психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева приказом его директора, а в структуре других
лечебно-профилактических учреждений - по согласованию с
соответствующими органами здравоохранения.
1.5. Планы научно-исследовательских работ Центра являются
разделом плана НИР научно-исследовательского психоневрологического
института им. В.М. Бехтерева, утвержденного Министерством
здравоохранения Российской Федерации.
1.6. Центр проводит свою работу во взаимодействии с
подразделениями научно-исследовательских учреждений, кафедрами
медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей,
разрабатывающими проблемы психотерапии и медицинской психологии, с
органами управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации.
1.7. Центр осуществляет свою деятельность на функциональной
основе. Плановая научно-исследовательская, организационно -
методическая и консультативная работа Центра финансируется из
бюджета научно-исследовательского психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева, выделяемого Министерством здравоохранения
Российской Федерации в уставном порядке.
2. Функции и задачи
2.1. Разработка рекомендаций по планированию научно -
исследовательских работ по вопросам психотерапии и медицинской
психологии в научно-исследовательских учреждениях Российской
Федерации.
2.2. Разработка предложений по дальнейшему развитию
законодательства в области психиатрии, психотерапии и медицинской
психологии и организационно-методическая помощь практическим
учреждениям здравоохранения в реализации законодательства.
2.3. Организационно-методическая помощь органам
здравоохранения субъектов Российской Федерации в создании
региональных центров (филиалов) по проблемам психотерапии и
медицинской психологии, координация их научной и практической
деятельности.
2.4. Разработка предложений по дифференцированным принципам
экономического регулирования деятельности учреждений, оказывающих
специализированную психотерапевтическую и медико-психологическую
помощь, в условиях развития страховой медицины.
2.5. Подготовка информационных, инструктивно-методических
материалов по проблемам психотерапии и медицинской психологии.
2.6. При наличии соответствующей лицензии организация обучения
и повышения квалификации врачей и специалистов по проблемам
психотерапии и медицинской психологии, разработка соответствующих
проектов учебных программ.
2.7. Подготовка и проведение по утвержденным Министерством
здравоохранения Российской Федерации планам Всероссийских
симпозиумов и научно-практических конференций по проблемам
совершенствования психотерапевтической и медико-психологической
помощи населению.
2.8. Оказание лечебно-профилактическим учреждениям Российской
Федерации консультативной помощи по вопросам психотерапии и
медицинской психологии.
3. Хозрасчетная деятельность
3.1. Выполнение проблемных научных исследований по заказам
других ведомств и органов здравоохранения субъектов Российской
Федерации.
3.2. Осуществление на договорной основе совместных с научно -
исследовательскими учреждениями других стран научно-методических
разработок.
3.3. Стажировка специалистов по психотерапии и медицинской
психологии.
3.4. Оказание лечебно-консультативной помощи гражданам,
обращающимся без направлений лечебно-профилактических учреждений
Российской Федерации, а также гражданам других стран.
3.5. Проведение организуемых по инициативе (заказам) органов
здравоохранения субъектов Российской Федерации семинаров и
научно-практических конференций по психотерапии и медицинской
психологии.
3.6. Издание рекламной и научно-популярной литературы,
подготовка видео- и телепрограмм.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
